相談受付入力シート｜家電製品PLセンター

＜注意事項＞
（１）（※）マーク枠内は必ずご入力ください。
（２）数字は半角でご入力ください。
（３）入力した内容を印刷する場合は、下部「確認」ボタンをクリック後、「相談等受付入力シートの内容を印刷」をクリックしてください。

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購入年月日	年月日
購入店
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発生年月日※	年月日時頃